ASTTChaingy

EXEMPLAIRE                              

 

                                                                                              SAISON 2016/2017

 

NOM du licencié..........................................PRENOM du licencié .....................................

Né(e) le......................................                    Catégorie.................................

       Débutant            Initié (préciser) :  a déjà pratiqué en club ....... an(s), en loisir ou/et en compétition             

 

Pour le licencié mineur,  NOM et Prénom du ou des responsables

-1- ...................................................................................................................................................................

Adresse...............................................................................          Ville .........................................................

Adresse mail ....................................................................Téléphone ..................        Portable .....................

-2- .....................................................................................................................................................................

Adresse si différente .............................................................................          Ville.........................................

Adresse mail si différente ................................................. Téléphone ..................        Portable .....................

Personnes à contacter en urgences (en dehors des parents)

Nom et prénom..........................................................   tél/Portable ..............................................................

 

 

AUTORISATION

Je sousigné(e)  Monsieur / Madame..........................................................................................

  -  suis informé(e) du règlement interne de l'ASTTC et en accepte les termes.

  -  accepte les conditions d'accès au Polyèdre.

  -  autorise le club à prendre des photos ou à filmer le licencié à l'occasion des activités sportives ou associatives  

     auxquelles il participe et à les publier pour la promotion interne/externe de l'ASTTC.        OUI     NON  .                                                                                                                                                                                                  

  -  autorise mon enfant à quitter seul le lieu d'entraînement sous mon entière responsabilité       OUI        NON 

​

 

Partie réservée au bureau

Choix et tarif  de la licence

...........................................................................................................................................    total : ....................

 

REGLEMENT       

Le règlement s'effectue intégralement dès l'inscription.

     O   par chèque à l'ordre de l'ASTTC                                             

     O  en espèces                  

     O  en bons CAF

Possibilité de payer par chèque en 1, 2 ou 3 fois (dépôt fin septembre 2016, décembre 2016 et fin mars 2017)

                              1 Chèque  de ......                     2 Chèques de .....                         3 chèques de .......             

 

ATTESTATION DE PAIEMENT                          OUI  délivré le ............................                 NON

Aucun remboursement aux familles après réception de l'attestation

 

FOURNIR A L'INSCRIPTION

            -  Certificat Médical pour 1 an (obligatoire)         Remis le : ...................

            - Fiche d'inscription complétée et signée

            - Paiement de la licence

            - Chèque de caution pour le badge          o     donné pour 2015/2016    -  1er badge Numéro ......................

                                                                                                                                        -  2nd badge Numéro .......................

                                                                                    o     donné en 2016/2017  - 1er badge Numéro ..............................

                                                                                                                                  - 2nd badge Numéro ...........................

 

 

Pour les compétiteurs, remettre le dossier complet avec CM avant le 22 septembre 2017 .                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                             

    

Mention Lu et approuvé:                                                          Date et signature(obligatoire) :

​

​

​

​